自分は悪くないのに悪者にされた経験のある人 へのコメント（No.33）

看護師１年目、
主任にインシデント押し付けられた。

私は看護師になって半年くらい。
その日は公休翌日。
担当はフリーで口腔ケアとか清潔ケア中心の業務
個別に申送りは受けない日でした。
カルテはざっと見ておくのでＡさんの点滴パックに
利尿薬のラベルが付いていても
浮腫が悪化もしていたし「あぁ、始まったんだな」
としか思わなかった。

が。

Ａさんに利尿薬の指示はなく
薬はＢさんのものだった。

それがインシデントとなり、状況の確認をした結果

Ａさんの点滴にＢさんの薬を入れ間違えたか、
薬は間違えていなかったとしても
薬剤名ラベルをＡさんの点滴パックに貼ったのは
作業中に他のことが気になってその場を離れた
主任。
しかも主任はその日
ＡさんＢさんどちらも受け持ちだった。

私が部屋持ちだったら
夜勤からの申送りも受けているし
おや？と思えば自分が間違えたかも？？
と確認しなきゃ怖くていられない時期。

だけど
ベテランの主任さんが受け持ちで
薬をパックに入れたのも、
患者さんに点滴を繋いだのも、主任さん。
点滴パックの名前は患者さんで合っている。
(薬剤名ラベルはアンプルから剥がすやつで
それには患者名は書かれていない)
主任さんがそんな初歩的ミスをするなど
夢にも思わないから
Ａさんの処方箋の確認も
他の誰かにＡさんの点滴に利尿薬入ってる？と
訊くこともしなかった。

数日後に行われた振り返りのミーティングで
「Ａさんも利尿薬始まったんだな、と思った」
と口にしたら
主任さんに

気づいたのに言わなかったの？！

と、喰らいつかれ
抵抗虚しく「事故が起きた原因」は
「気付いた看護師が確認を怠ったから」
という結論にされましたとさ。