申立書の書き方

彼氏と同居初めて、ひとり親医療の受給資格が喪失しました。そして11月に普通の幼児医療費を申請して受給してました。 でも先月4歳になったので今月中に更新をしなくてはなりません。その際に申立書を提出しなくちゃいけないみたいで…
書き方はサラッとしか教えてもらえませんでした。「〇〇さんと同居を初めてひとり親医療資格が喪失しました為幼児医療費受給の更新を…」みたいに書いてと言われたのですがどう書いたらいいのかわかりません。
まず上に「申立書」と書けばいいのでしょうか？
はﾞカで説明下手ですみません。詳しい方いたら教えて下さい<m(__)m>