事故が起こった当時の経緯については「通常であれば地面に降ろし、座っていただいてからハーネスのカラビナを取り付ける。しかし今回は、水があるために抱えていた。そのため一緒に降りたもう一人の隊員が、救助員のカラビナを取り付け、さらに本来であれば要救助者のカラビナを取り付けるはずだったが、その手順を見失ってしまった。その後、傷病者を抱きかかえる形でヘリコプターまで到着し、ヘリコプター側のホイストマンという要救助者を中に引き入れる作業をする者に要救助者を渡そうと位置を変えた時、取り付け具がついていなかったことから、傷病者を落下させてしまった」などと説明した。